ご予約申し込み画面

Web予約(24時間受付)

※現在、他院からの転院を当院ではお断りさせて頂いております。誠に申し訳ございませんが、ご了承ください。

当院の規模、院長の専門性などを踏まえ、

など、当院での対応が難しいケースにつきましては、あらかじめ他の医療機関様のご受診をご検討ください。

「当院での対応が難しいケース」をご確認いただき、当てはまらない場合は下記の項目に☑をお願いいたします。

当院での対応が難しいケースに該当しません。

以下の項目をご入力し、最後に「確認画面へ」をクリックしてください。

お名前（漢字）

お名前（フリガナ）

性別

男女

受診理由・お困りごと

病状から自死の危険性が高い場合、緊急時に入院可能な大きな病院にはじめから受診して頂くように案内しております。最近3か月以内に首つりや過量服薬、リストカットなど実際に死のうと試みたり、自死の道具をそろえるなど具体的な自死の計画を立ててはいませんか？

3か月以内に自死の試みや計画性はない。

※年齢・身長・体重により、使うお薬の量が変わってくるため、以下の項目のご入力をお願いします。

年齢

身長

体重

摂食障害（拒食症・神経性やせ症）の治療歴

無し有り

メール

電話番号

- -

診療時間

当院は、日・月・火・祝日は休診日です。その他の曜日であっても休診の場合もございますので、恐れ入りますがホームページの「お知らせ」欄にてご確認の上、以下ご入力をお願い致します。

受診第１希望日と希望時間帯

受診第２希望日と希望時間帯

受診第３希望日と希望時間帯

各項目をご入力し、上の「確認画面へ」をクリックしてください。