次回初診予約10/5(水)12:10~12:45,15:30~17:25で空きあり。Web予約はココをクリック

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※他院からの転院を現在当院ではお断りさせて頂いております。誠に申し訳ございませんが、ご了承ください。

当院の規模、院長の専門性などを踏まえ、

  • 18歳未満の方
  • アルコール依存など薬物依存症の方
  • 著しい低体重の方
  • 著しい興奮状態や暴れる方

など、当院での対応が難しいケースにつきましては、あらかじめ他の医療機関様のご受診をご検討ください。

「当院での対応が難しいケース」をご確認し、当てはまらない場合は下記の項目に☑をお願いいたします。

以下の項目をご入力し、最後に「確認画面へ」をクリックしてください。

お名前(漢字)

お名前(フリガナ)

性別

受診理由・お困りごと

病状から自死の危険性が高い場合、緊急時に入院可能な大きな病院にはじめから受診して頂くように案内しております。最近3か月以内に首つりや過量服薬、リストカットなど実際に死のうと試みたり、自死の道具をそろえるなど具体的な自死の計画を立ててはいませんか?

※お薬が、年齢・身長・体重で変わってくるため、以下の項目のご入力をお願いします。

年齢

身長

体重

メール

電話番号

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診療時間

当院は、日・月・火・祝日は休診日です。土曜の休診日については、ホームページの「お知らせ」欄でご確認ください。

受診第1希望日と希望時間帯

受診第2希望日と希望時間帯

受診第3希望日と希望時間帯

各項目をご入力し、上の「確認画面へ」をクリックしてください。

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